O que está por trás de um laudo laboratorial de qualidade?

Dr. Nairo Massakazu Sumita

Médico Patologista Clínico. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP. Assessor Médico em Bioquímica Clínica – Fleury Medicina e Saúde. Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML)

 

Dra. Maria Elizabete Mendes

Médica Patologista Clínica. Doutora em Medicina-Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Administradora Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Escola de Administração de Empresas de São Paulo – Fundação Getúlio Vargas (EAESPE-FGV). Responsável pelo Núcleo da Qualidade e Sustentabilidade da Divisão de Laboratório Central do HCFMUSP. Chefe de Seção Técnica de Bioquímica de Sangue da Divisão de Laboratório Central do HCFMUSP. Auditora do Programa de Acreditação do College of American Pathologists (CAP)

 

1. Introdução

O exame laboratorial é um instrumento de auxílio ao médico para complementar o raciocínio clínico, definir um diagnóstico e estabelecer a conduta terapêutica. Os resultados das análises laboratoriais são responsáveis por 65 a 70% das informações pertinentes à decisão médica ^{(12, 15)}.

O elevado grau de confiabilidade dos exames de laboratório pode ser creditado, em parte, ao processo de evolução dos métodos laboratoriais e também pela incorporação de novas tecnologias, como por exemplo, os analisadores totalmente automatizados, os quais possibilitaram a obtenção de resultados com elevado grau de exatidão, reprodutibilidade e rapidez na obtenção dos resultados. Novos parâmetros foram desenvolvidos e incorporados à rotina laboratorial, permitindo um melhor entendimento da fisiopatologia das doenças e otimizando o diagnóstico clínico e a terapêutica. Assim, um laudo laboratorial agrega alta tecnologia e conhecimentos que vão muito além de um simples resultado quantitativo ou qualitativo.

Um dos grandes desafios do laboratório clínico e minimizar o efeito das inúmeras variáveis que podem interferir no resultado final. A execução de um exame laboratorial tornou-se sobremaneira complexa, exigindo a divisão do processo em três fases distintas: pré-analítica, analítica e pós-analítica (figura 1) ^{(3, 4, 7,8,16,17)}.

Na fase pré-analítica todos os cuidados com o preparo do paciente, a coleta do material biológico a ser analisado, o acondicionamento e o transporte das amostras colhidas asseguram uma base sólida para que a fase analítica seja executada da melhor forma possível. Esta fase concentra a maior parte dos erros que podem gerar resultados laboratoriais inconsistentes com o quadro clínico do paciente ^{(12,14,16,17)}. Estima-se que erros na fase pré-analítica sejam responsáveis por mais de 60% dos erros ocorridos no laboratório ⁽⁵⁾. Além disso, a escolha inapropriada de testes laboratoriais ou de seus painéis também podem ser considerados erros pré-analíticos.

O exame laboratorial é, de fato, uma ferramenta que permite ao médico reduzir as incertezas e estabelecer um diagnóstico exato. Um exame bem indicado contribui para a preservação e a restauração da saúde, agregando elevado valor ao atendimento médico e garantindo uma prestação de serviço de saúde de qualidade.

 

1. O laudo laboratorial

O Colégio Americano de Patologistas (CAP) estabelece que os laudos devem ser revisados periodicamente pela direção técnica do laboratório em seu conteúdo e no seu formato, atendendo às expectativas do corpo clínico e respeitando os aspectos legais. No Brasil estas normas encontram-se descritas na Resolução RDC/ANVISA N° 302⁽¹⁾. Estas informações são também subscritas pelos programas de acreditação em laboratórios clínicos, por exemplo, o Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clinica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) ^(12,13).

O conteúdo do laudo deve ser claro quanto à identificação do laboratório, do paciente (nome, idade, sexo), do médico solicitando, das datas de coleta e de emissão do laudo, dados relevantes para a interpretação dos resultados quando aplicável (ex.: medicamento em uso, condições de coleta), o tipo de material analisado, a metodologia utilizada para a análise, os resultados com a respectiva unidade de medida, valores de referência adequados ao sexo e idade do paciente, referências da literatura quanto à metodologia e possíveis interpretações quando necessário, identificação e registro profissional dos responsáveis pela emissão e liberação do laudo. O laboratório deve garantir a confidencialidade das informações, e assegurar o processo de armazenamento e a preservação dos dados por período definido. Sempre que houver retificação de algum resultado, deve-se acrescentar uma nota informando que o resultado atual substitui o anteriormente emitido.

 

1. As características de um método laboratorial e confiabilidade ⁽²⁾

No laboratório clinico, a confiabilidade é alcançada por meio de um sistema de gestão da qualidade multifacetado, o qual deve envolver todas as etapas do ciclo do exame laboratorial. Todo o processo deve ser planejado e executado por uma equipe competente que sempre busca a melhoria contínua e o aprimoramento dos conhecimentos.

Um método laboratorial deve obrigatoriamente preencher alguns requisitos básicos que garanta a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes. São estes, a exatidão, a precisão, a sensibilidade e a especificidade.

A exatidão diz respeito à capacidade do método em apresentar resultados próximos do valor verdadeiro. Uma forma de avaliar o grau de exatidão, num método em uso no laboratório, pode ser feita por meio de um ensaio de comparação interlaboratorial, por um programa de ensaio de proficiência. Este sistema de controle de qualidade interlaboratorial consiste na comparação de resultados observados numa mesma amostra biológica, analisada simultaneamente por diversos laboratórios. A avaliação é realizada pelo valor médio de consenso de todos os participantes que utilizam a mesma metodologia. Os laboratórios que conseguem obter um resultado igual ou muito próximo àqueles obtidos pela grande maioria dos participantes, possuem um sistema analítico com nível de exatidão adequado e comparável aos demais laboratórios. Atualmente, os laboratórios clínicos no Brasil participam de pelo menos um programa nacional ou internacional de ensaio proficiência, como por exemplos o Programa da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) em parceria com a empresa ControlLab, da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) e do College of American Pathologists (CAP), dos Estados Unidos.

A precisão revela a capacidade do método de, em determinações repetidas numa mesma amostra, fornecer resultados próximos entre si. O grau de reprodutibilidade de um método é avaliado pelo controle interno da qualidade. Neste caso, o laboratório executa diariamente a análise de amostras controle de valores conhecidos dosadas simultaneamente com as amostras dos pacientes. Os valores observados não necessariamente necessitam ter o mesmo valor numérico no decorrer dos dias, porem devem apresentar resultados muito próximos entre si, garantindo que o sistema analítico está mantendo um bom nível de reprodutibilidade dia após dia.

A sensibilidade de uma prova refere-se à probabilidade de que um resultado seja positivo na presença da doença, isto é, a porcentagem de resultados obtidos com a realização da prova, em uma população constituída apenas de indivíduos afetados da doença para a qual o teste deve ser aplicado.

A especificidade de uma prova refere-se à probabilidade de que um resultado seja negativo na ausência da doença, isto é, a percentagem de resultados negativos obtidos com a realização da prova, em uma população constituída de indivíduos que não têm a doença para a qual o teste é aplicado.

Os conceitos de sensibilidade e especificidade podem ser facilmente entendidos a partir de uma relação, considerando que o resultado de um teste somente pode ser expresso como positivo ou negativo e o estado de saúde de um indivíduo como portador ou não portador de uma doença (Figura 2).

Outro conceito importante diz respeito ao valor preditivo positivo ou negativo de um teste. O valor preditivo positivo de um resultado laboratorial é definido como sendo a probabilidade de que um resultado positivo seja verdadeiro, ou seja, represente a presença da doença. Já o valor preditivo negativo refere-se a probabilidade de que um resultado negativo seja verdadeiro.

O valor preditivo de uma determinada doença é determinando pelo teorema de Bayes, sendo que, para o cálculo, considera-se a sensibilidade e especificidade dos testes com a prevalência da doença no grupo examinado.

 

1. Validação de um método laboratorial ^(9,10,11)

Nos bastidores do resultado confiável encontram-se o processo de qualificação de fornecedores e produtos, associadas à utilização dos reagentes e insumos respeitando-se as recomendações de uso do fabricante, as condições de preservação, armazenamento e os prazos de validade, não sendo permitida a sua revalidação depois de expirada a validade.

A etapa de validação dos métodos garante que os mesmos sejam de domínio da equipe técnica antes de sua introdução nas rotinas diagnósticas. Denomina-se validação ao desenvolvimento de um método analítico, a adaptação ou implantação de método conhecido, envolvendo o processo de avaliação que estime sua eficiência na rotina do laboratório. Ela deve ser considerada quando se desenvolve ou efetua adaptações em metodologias já validadas, inclusão de novas técnicas ou uso de novos equipamentos. Os parâmetros de validação de métodos analíticos envolvem especificidade/seletividade, intervalo analítico de medidas, linearidade, sensibilidade, exatidão, precisão (repetitividade e reprodutibilidade), limite de detecção e robustez. Definindo-se para os ensaios analíticos quantitativos as condições de calibração, ou seja, o conjunto de operações que estabelecem, em condições especificadas, a correspondência entre valores indicados por um instrumento, sistema de medição ou material de referência, e os valores correspondentes estabelecidos por padrões. O último passo da validação corresponde à interpretação dos resultados da análise, sendo necessário definirem-se previamente quais são os critérios de aceitação. Para que os resultados da validação sejam confiáveis é imperioso que as variações analíticas sejam mantidas dentro de limites preestabelecidos por critérios baseados na finalidade de análise sistemas analíticos e estudos estatísticos.

Neste ponto introduz-se a importância dos mecanismos de controle da produção. A Anvisa define controle da qualidade como as técnicas e atividades operacionais utilizadas para monitorar o cumprimento dos requisitos da qualidade especificados. Sejam eles controles laboratoriais internos (procedimentos conduzidos em associação com o exame de amostras de pacientes para avaliar se o sistema analítico está operando dentro dos limites de tolerância pré-definidos) ou avaliações externas. Os mecanismos de avaliações externas da qualidade correspondem às atividades de avaliação do desempenho de sistemas analíticos por meio de ensaios de proficiência, análise de padrões certificados e/ou comparações interlaboratoriais. Entendendo-se ensaio de proficiência como a determinação do desempenho analítico por meio de comparações interlaboratoriais conduzidas por provedores de ensaio de proficiência.

Havendo sistemas analíticos similares na mesma unidade laboratorial ou em outra unidade produtora de exames externa à matriz para realização da rotina diagnóstica é recomendável que se efetue a harmonização de equipamentos, visando à homogeneidade dos resultados. A equivalência entre sistemas analíticos corresponde às relações matemáticas entre os resultados de diferentes sistemas analíticos de medida para um material de referência e para amostras representativas de indivíduos saudáveis ou doentes para determinado analito. Esta boa prática requer pelo menos duas avaliações ao ano, o que possibilita garantir a qualidade e uniformidade dos resultados laboratoriais obtidos.

 

1. A acreditação laboratorial ^(12,13,14)

A acreditação é um processo voluntário em que uma instituição, governamental ou não, avalia um laboratório por meio de uma auditoria e determina se ele atende a requisitos predeterminados para exercer as tarefas a que se propõe. Dentre vários objetivos, esse processo pretende garantir a qualidade dos serviços prestados. Os requisitos são fundamentados em normas especificas de qualidade que contemplam as atividades laboratoriais, como por exemplo: atendimento à legislação vigente, atendimento ao cliente, realização de exames, validade dos reagentes e produtos utilizados, calibração de aparelhos, rastreabilidade do processo, capacitação da equipe e outros. Os laboratórios brasileiros vêm gradativamente aderindo à participação nos programas de acreditação, os quais não têm ainda caráter compulsório. Assim, o laboratório pode escolher o órgão acreditador nacional ou internacional, baseando-se em sua credibilidade, experiência e no conhecimento técnico de seus auditores. Estes incentivam a equipe do laboratório com a alta direção a alcançarem níveis cada vez mais elevados de qualidade e melhoria contínua.

Os programas de acreditação laboratoriais mais difundidos no Brasil são:

• Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – www.sbpc.org.br
• DICQ – Sistema Nacional de Acreditação Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) – www.dicq.org.br
• Programa do College of American Pathologists (CAP), dos Estados Unidos – www.cap.org

 

1. O valor de referência e a interpretação do exame laboratorial ⁽⁶⁾

Os resultados de exame laboratorial podem ser interpretados ao se comparar o resultado observado na amostra do paciente com o intervalo de referência fornecido no laudo. O valor ou intervalo de referência, também conhecido como “valor ou faixa normal”, geralmente é estabelecido estudando-se um grupo controle constituído de indivíduos clinicamente “normais” ⁽²⁾.

A indústria diagnóstica, habitualmente, fornece os valores referências na bula dos conjuntos diagnósticos. O laboratório é responsável por certificar se os intervalos estejam de acordo com a população que utiliza seus serviços. A maioria dos laboratórios faz uma simples verificação dos intervalos de referência estudando-se um grupo controle. Na definição dos valores referenciais devem ser estabelecidos os critérios de inclusão e exclusão, a fim de garantir uma casuística confiável.

Após tratamento estatístico, os resultados centrais são aqueles que melhor preenchem o critério de normalidade para determinado parâmetro laboratorial. Um exame “perfeito” seria aquele em que não houvesse a possibilidade de sobreposição entre valores obtidos em indivíduos “normais” com os portadores de doença. Infelizmente, a maioria dos exames não permite que se estabeleça um valor limítrofe único para definição dos estados de saúde e doença. A impossibilidade de um diagnóstico nos pontos limítrofes do intervalo de referência deve-se, em parte, a variabilidade biológica inerente a todos os seres humanos, bem como pela limitação de qualquer método laboratorial em fornecer um resultado numérico absoluto.

 

1. Conclusões

O exame laboratorial é um importante instrumento de auxílio no raciocínio clínico e na conduta terapêutica, constituindo-se num indicador sensível e objetivo do estado da saúde do paciente. Essa característica pode ser bem explorada ao se entender as funções que os exames laboratoriais podem desempenhar. Dentre as várias funções podemos citar as seguintes: auxiliar no diagnóstico correto num paciente sabidamente doente, fornecer prognóstico num paciente com uma doença conhecida, indicar se uma doença está presente ou não em seus estágios iniciais ou sub-clínicos em pessoa aparentemente sadia, fornecer elementos para controlar os níveis de agentes terapêuticos e/ou o efeito destes, fornecer dados que possam indicar se no futuro poderá surgir doença, isto é, estabelecer risco para desenvolvimento de uma doença.

O laudo deve espelhar a excelência do processo laboratorial, o qual agrega atividades de alta complexidade que exigem um planejamento e execução dentro dos preceitos das boas práticas em laboratório clínico visando, em última instância, a segurança do paciente.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Roche News  / Ano 17 / Numero 6 / Dezembro 2015/Janeiro2016